屏東縣潮州鎮民代表會

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主席陳貞亮

2022-04-22
測試
委任書
本人委託
一、辦理下列事宜(請勾選)
¨申請應用檔案
¨應用(閱覽、抄錄或複製)檔案
¨領取檔案複製品
¨申請案聯繫及公文送達事宜
二、¨是 ¨否同意複委託。(未勾選則視為不同意)

此致 ( 受理機關名稱 )

附註：1.委託人即為申請應用檔案之申請人；受委託人為代理人。
2.併附委託人及受委託人之身分證明文件影本。
3.委託人若非檔案當事人，併附身分關係證明文件。
中華民國年月日